Lampiran I

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

 

Perihal

:

Permohonan Izin Praktek

Konsultan Pajak Indonesia

 

Yth. Direktur Jenderal Pajak

di Jakarta

 

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.

Nama

:

..........................................................................................

2.

Tempat/tanggal lahir

:

..........................................................................................

3.

Warga Negara

:

..........................................................................................

4.

Pendidikan terakhir

:

..........................................................................................

5.

No. Kartu Tanda Penduduk

:

..........................................................................................

6.

Nomor Pokok Wajib Pajak

:

..........................................................................................

7.

Alamat dan no. tlp. rumah

:

..........................................................................................

 

 

 

..........................................................................................

8.

Nama kantor

:

..........................................................................................

9.

Alamat dan no.tlp. kantor

:

..........................................................................................

10.

Nomor Surat Izin Praktek

(bagi yang meningkatkan izin)

:

..........................................................................................

dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.

 

Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan :

1.

Daftar Riwayat Hidup, pengalaman kerja daan pendidikan.

2.

Fotokopi ijazah terakhir

3.

Fotokopi piagam atau tanda khusus Sertifikat yang terakhir

4.

Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang

5.

Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

6.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

7.

Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak.

8.

Surat pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah ata Badan Usaha Milik Negara/Daerah dengan dibubuhi materai sesuai ketentuan yang berlaku.

9.

Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan Pajak di wilayah mana pemohon bertempat tinggal.

10.

Surat pernyataan kesanggupan akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.

11.

Fotokopi pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir.

 

 

 

 

Pemohon,

 

 

 

(......................................)

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran II-1

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

 

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 

 

Nama

:

..................................................................................……......

Tempat/tanggal lahir

:

..................................................................................……......

Tempat Tinggal

:

..................................................................................……......

Pendidikan

:

1.

..........................................................................................

(Cantumkan tahun lulus)

 

2.

..........................................................................................

 

 

3.

..........................................................................................

 

 

4.

..........................................................................................

 

 

5.

..........................................................................................

 

 

6.

..........................................................................................

Pendidikan Konsultan Pajak

:

..................................................................................……......

Pengalaman Kerja

:

..................................................................................……......

 

Riwayat hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan.

 

 

 

 

..........................,..........................19......

 

 

 

(......................................)

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

 

Lampiran II-2

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama

 

:

..........................................................................................

Pekerjaan

 

:

..........................................................................................

Alamat Kantor

 

:

..........................................................................................

Telepon Kantor

 

:

..........................................................................................

Alamat rumah

 

:

..........................................................................................

Nomor Telepon

:

..........................................................................................

 

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/jabatan pada Pemerintah/Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/Daerah.

 

Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

 

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan pemberian izin Praktek Konsultan Pajak.

 

 

 

 

..........................,..........................19......

 

Meterai

 

(......................................)

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

Lampiran II-3

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

Nama

:

 

Pekerjaan

:

 

Alamat Kantor

:

 

Telepon Kantor

:

 

Alamat rumah

:

 

Nomor Telepon

:

 

 

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Saya sanggup akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.

2.

Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.

 

Demikian saya buat surat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.

 

 

 

..........................,..........................19......

 

Meterai

 

(......................................)

 

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

 

Lampiran III-1

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

SURAT KUASA

Nomor : .....................tanggal : ...............................(1)

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

:

........................................................................................………………..(2)

Alamat

:

........................................................................................………………..(3)

Nomor KTP

:

........................................................................................………………..(4)

Jabatan

:

........................................................................................………………..(5)

         

Dalam jabatan dan kewenangan saya dalam perusahaan untuk bertindak secara hukum dan memberikan delegasi wewenang, atas nama :

Nama perusahaan

:

........................................................................................………………..(6)

Alamat

:

1.

Pusat

: ..........................................................................................(7)

 

 

2.

Cabang

: ..........................................................................................(7)

NPWP

:

........................................................................................………………..(8)

         

Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak yang tersebut di bawah ini, untuk memberikan jasa konsultan pajak, berupa .......................................................(9) berkenaan dengan jenis pajak .............................(10) tahun/masa pajak................................(11)

 

Nama lengkap

:

........................................................................................………………..(12)

Alamat

:

........................................................................................………………..(13)

NPWP

:

........................................................................................………………..(14)

Nomor Izin Praktek

:

........................................................................................………………..(15)

Nomor Tanda Pengenal

:

........................................................................................………………..(16)

         

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

Yang Membuat Surat Kuasa

 

 

Meterai

 

(......................................)

......................................(17)

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

 

Lampiran III-2

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

 

SURAT KUASA

Nomor : .....................tanggal : ...............................(1)

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

:

........................................................................................………………..(2)

Alamat

:

........................................................................................………………..(3)

Nomor KTP

:

........................................................................................………………..(4)

Merek Perusahaan

:

........................................................................................………………..(5)

Alamat Perusahaan

:

1.

Pusat

: ..........................................................................................(6)

 

 

2.

Cabang

: ..........................................................................................(6)

NPWP

:

........................................................................................………………..(7)

         

Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak yang tersebut di bawah ini, untuk memberikan jasa konsultan pajak, berupa ...........................................................................(8) berkenaan dengan jenis pajak ........................................(9) tahun/masa pajak .....................(10)

 

Nama Lengkap

:

..........................................................................................(11)

Alamat

:

..........................................................................................(12)

NPWP

:

..........................................................................................(13)

Nomor Izin Praktek

:

..........................................................................................(14)

Nomor Tanda Pengenal

:

..........................................................................................(15)

         

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

 

 

Yang Membuat Surat Kuasa

 

 

Meterai

 

(..........……..........................)

......................................(16)

 

 

Menteri Keuangan,

 

ttd.

 

Bambang Subianto

 

 

 

 

 

Lampiran III-3

Keputusan Menteri Keuangan

Nomor

:

294/KMK.04/1998

Tanggal

:

28 Mei 1998

 

 

MENTERI