Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak  
  Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak  
 
 
  DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA  
  DIREKTORAT JENDERAL PAJAK  
  KANTOR PELAYANAN PAJAK  
  ……………………………………...………….  (1)  
   
     
  BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26  
     
  NOMOR : ……………………………………… (2)  
   
    N P W P :     -       -       -   -       -       (3)  
   
    Nama Wajib Pajak :                                                      
   
    Alamat :                                                      
   
  No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto                                  (Rp) Tarif lebih tinggi 20% (Tidak Ber-NPWP) Tarif PPh yang Terutang                   (Rp)  
   
   
   
   
  (1) (2) (3) (4) (5) (6)  
  1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga      
 
     
      Kerja Lepas                    
  2. Imbalan Distributor MLM                              
 
                     
  3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi                                                
  4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan                                              
  5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli                                                    
  6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota  
 
     
      Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang  
      tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap  
  7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan   
 
     
      Lain kepada Mantan Pegawai          
  8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai                        
 
                     
  9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan                                                  
  10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang    
 
     
      bersifat berkesinambungan  
  11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang        
 
     
      tidak bersifat berkesinambungan          
  12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi          
      Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri  
  Jumlah                                                                    
    Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………  
    *) Lihat petunjuk pengisian  
    Perhatian :               …………………., ……………………. 20 ……. (4)  
    1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.  
    Pemotong Pajak (5)  
     
    N P W P :     -       -       -   -       -          
       
    N a m a :                                            
       
    2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila                                            
    diisi dengan lengkap dan benar.          
  Tanda tangan, nama dan  cap    
   
   
   
   
    F.1.1.33.01 ......................................................... (6)